例：鈴木 一郎
ふりがな
例：すずき いちろう
性別
※選択してください
年齢
歳 ※選択してください
勤め先
例：(株)丸丸運送
雇用形態
正社員
パート
アルバイト
派遣
契約
請負
わからない
その他
住所
例：東京都板橋区板橋2-44-10
例：ヴァンクール板橋203
TEL
例：03-3961-0212
携帯
例：090-****-****
FAX
例：03-3961-0212
メールアドレス
例：****@*****.co.jp
連絡方法
TEL
携帯
FAX
e-mail
その他
（選択、あるいは下記に記入してください）
どのようなご相談ですか？
リストラ
首切り
会社が倒産
退職強要
その他
できましたら詳しくどうぞ